El Dr. Bernardo Aguilera nos presenta información acerca del manejo y resultados del síndrome de pinzamiento tipo pincer.
Centro de Excelencia en Reemplazos Articulares
Aunque en esta charla se me pidió hablar específicamente sobre manejo y resultados del síndrome de pinzamiento tipo pincer es necesario hacer un preámbulo para poder omitir muchos conceptos y enfocarme en el tema.
Lo primero es que el labrum, que es el principal afectado en este problema rara mente tiene lesiones sin tener alteraciones morfológicas de la cadera, por lo cual el manejo aislado sin tratar estas alteraciones generalmente genera un resultado insatisfactorio.
Los segundo es que es también es raro que la deformidad sea de una sola parte de la cadera y la literatura lo destuesta en todos los reportes(los problemas mixtos cam y pincer se encuentran entre el 87 y 90 %), por lo cual NO se deben manejar aisladamente con excepción de casos aislados bien documentados.
Ya entrando en el tema comenzaremos dando una definición del problema:
PINCER o PINZA: es un exceso de cobertura de la cabeza femoral que cuando se produce los movimientos de flexo-extensión y/o rotaciones produce un impacto del borde acetabular sobre el Cuello femoral lo que a su vez produce un desgarro o ruptura intra sustancial del labrum.
Este trauma consecutivo y permanente lleva a un fenómeno de Osificación del labrum produciendo mas sobre cubrimiento, aumentado aun mas el problema que al final, al perderse el labrum el impacto repercute en el cartilago periférico que comenzara a presentar cambios de degeneramiento y delaminacion.
Al final el contacto sobre el borde sirve de fulcro, produciendo
Impacto contra lateral produciendo una lesión postero inferior donde también va a producir cambios.
¿QUE SITUACIONES PRODUCEN EL PINZAMIENTO TIPO PINCER?
El problema puede se general o focal:
GENERAL o pinzamiento circunferencial se produce por uma coxa profunda o por um protrusio acetabular.
FOCAL o puntual que puede producirse por retroversion femoral lo cual hace que la pared anterior sea más prominente o por uma pared posterior aumentada.
RADIOLOGIA
Para poder hacer este diagnostico se deben tener una radiografía ap de pelvis bien realizada lo cual implica:
a- tomarla a 1.2 metros de distancia entre el lente y el paciente.
b- tener los miembros inferiores en rotación de 15 grados. (sin embargo em defectos tipo cam el tomarlos en posición neutra del paciente puede despejar la deformidad)
c- la imagen la unión sacrococcígea debe estara 3,5 cm – masc y a 5,0 cm – fem del borde superior de la sínfisis púbica.
d- el Cóccix deben estar a una distancia < 2,5 cm de la sínfisis púbica.
e- se deben ver despejados el agujero obturatriz de cada lado permitiendo de esta manera visualizar todas las líneas acetabulares. Y ya em la imagen La union sacrococcígea debe estara 3,5 cm – masc e 5,0 cm – fem del borde superior de la sínfisis púbica
PROBLEMAS GENERALES
coxa profunda y protursio acetabular
En una cadera normal la imagen radiológica muestra una línea ilioisquiatica medial a la línea de la fosa acetabular y a la gota de lagrima, la cabeza esta cubierta por el acetábulo en un 80-85% y esta extruida en un 15-20% lo cual da margen a los movimientos de la articulación y esto lo medimos com una línea ente el borde mas lateral del acetábulo hasta la transición de la cabeza con el cuello femoral.
En la coxa profunda la línea ilioisquiatica sobre pasa hacia lateral la fosa acetabular y la gota de lágrima no alcanza a sobrepasar el borde de la cabeza femoral y la línea de extrusión de la cabeza se disminuye pues hay un sobrecubrimiento de la cabeza femoral pero sigue siendo positivo es decir quedando fuera del acetábulo.
En el protrusio acetabular la línea ilioisquiatica no solo atraviesa la línea de la fosa acetabular y la gota de lágrima sino que sobre pasa dla cabeza femoral que se tiene una profundidad mayor haciendo que la línea de extrusión se vuelva negativa ósea que ingresa dentro del acetábulo.
PROBLEMAS FOCALES
RETROVERSION ACETABULAR es el cambio de orientación del acetábulo en el plano antero posterior, el acetábulo tiene normalmente entre 20 y 30 grados de ante versión femoral lo cual hace que su parte anterior este descubierta para permitir los movimientos de flexión y rotación, cuando se pierden grados de ante versión y se llega a un acetábulo neutro o en retroversion, el borde anterior y superior se hace prominente dificultando el movimiento y produciendo un choque o impacto en este.
Radiologiacamente se puede identificar con una buena rx ap de pelvis, donde se pueden identificar los bordes acetabulares anterior y posterior los cuales nunca se sobreponen, cuando estas líneas se sobrepone o se cruzan se produce el signo radiológico de “cross over” que indicativo de retroversión acetabular.
También se puede definir en un corte coronal de la parte medial de la articulación se traza una línea sagital y una línea entre el apex de la pared anterior y posterior lo cual determina la orientación del acetábulo.
PROMINENCIA DEL REBORDE POSTERIOR pueden suceder por fracturas sin reducción anatómica, coxa profunda leve o simplemente variación anatómica.
Le pude reconocer radiologicamente localizando el centro de la cabeza femoral, si el borde de la pared posterior esta medial al centro de la cabeza es una pared posterior deficiente por retroversión femoral o displacía.
Si el borde esta lateral es una pared posterior prominente
¿CUAL ES EL OBJETICO EN EL MANEJO DE ESTA ALTERACION
Proporcionar amplitud de movimientos que va a permitir mejorar las consecuencias del impacto y eso se logra resecando el excedente de reborde aceabular que produce el problema, y la pregunta que siempre surge es hasta donde y la respuesta es hasta que el movimiento en flexión a 70-90 grados este libre (pruebas dinámicas artroscópicas) y/o bajo intensificador se logre resecar lo planeado., en números seria entre 5 y 7 mm máximo.
Para realizar este procedimiento se debe o resecar el labrum cuando es imposible de rescatar o desinsertar el labrum para poder resecar el segmento óseo y posteriormente reinsertarlo es precepto de tratar de reinsertarlo se dio desde el 2006 cuando se estableció diferencias estadísticamente signicativas en los resultados al reinsertar el labrum.
El lugar de mas alteraciones esta localizado entre la 1 y la 3 de reloj sitio donde están mas del 90% de las lesiones por pinzamiento.
Y es muy importante recuperar el labrum porque su función es:
– Absorción de impacto
– Distribuidor de presiones
– Estabilizador articular
– Sella la articular
– Lubricador de la articulación
Y las Lesiones del labrum acetabular se asimilan a las lesiones meniscales que puede comprometer la absorción de carga y estabilidad dejando desprotegida la articulación ante las Fuerzas cizallantes + stress cartilago que posteriormente producirán lesión por fatiga del cartilago acetabular adyacente.
En la revisión de la literatura con seguimientos de 7 a 10 años van desde 75 a 90 % los buenos resultados
Resumen crítico.
Actualmente la anatomía artroscópica esta perfectamente conocida lo cual hace que esta técnica sea segura.
En todos los estudios se tiene resultados satisfactorios en cuanto a la mejoría del dolor y el AMA. Lo que la pone en estos momentos con resultados quirúrgicos comparable a la técnica abierta pues ninguno de los dos ha pasado la prueba del tiempo.
La parte que ha hecho variar un poco los resultados en los últimos 2 años son los avances de técnicas de reparo del labrum pero aun esta por ver el resultado a largo plazo.
En conclusión
El diagnóstico preciso y precoz es la piedra angular es decir tener un conocimiento perfecto de las patologías y de las técnicas quirúrgicas sin embargo aun existen variaciones grandes de la técnicas que necesitan de unificación para poder establecer un único concepto.
La gran duda es si solo servirá para la mejoría solo de los síntomas pues solo el tiempo dirá si evitara la progresión de la artrosis.
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