I. Introducción
El pinzamiento femoroacetabular (PFA) se produce cuando existe algún grado de incongruencia morfológica entre el reborde acetabular y el fémur proximal, lo cual generan una serie de lesiones intraarticulares de la cadera, que a su vez, favorecen la instauración de un proceso osteoartrósico degenerativo precoz.
Hay dos objetivos principales de las imágenes diagnósticas en el PFA: 1. Establecer qué tipo de anormalidad morfológica está predisponiendo dicho pinzamiento. 2. Evaluar qué tipo de lesiones intraarticulares presentes con el fin de establecer las posibilidades de recuperación post quirúrgicas del paciente. El método que nos permite cumplir estos objetivos con mayor precisión diagnóstica es la artro-resonancia.
II. Pinzamiento Tipo CAM
Cuando hay una alteración del contenido, es decir cabeza y cuello femorales, se denomina pinzamiento tipo CAM. Generalmente se produce por una alteración en la esfericidad de la cabeza femoral y la transición con el cuello femoral. Las anormalidades más frecuentemente encontradas por los diferentes métodos de imágenes diagnósticas son las siguientes:
• Pérdida en la transición normal entre la cabeza y el cuello femorales (femoral head-neck offset)
1. Deformidad en “mango de pistola” (pistol grip) representada por un aplanamiento en la transición entre el cuello y la cabeza femoral en la región anterosuperior de la cadera. Esto genera una pérdida en la esfericidad de la cabeza femoral en esta zona, demostrable en Rx convencional, reconstrucciones coronales en tomografía axial computarizada (TAC) y cortes coronales en resonancia magnética (RM).
2. Aumento del ángulo alfa medido sobre cortes axiales oblicuos (paralelos al eje del cuello femoral), en TAC o RM. Valor normal menor de 55º.
• Ensanchamiento del cuello femoral
1. Protrusión ósea anterior y superior vista en la proyección translateral de cadera o en cortes axiales oblicuos del cuello en TAC y RM.
• Lesiones reactivas por impactos repetitivos
1. Fosa Herniaria (Herniation Pits): lesiones ovaladas de márgenes escleróticos en la región anterior y superior del cuello femorales, vistas en Rx, TAC o RM.
2. Osificación del labrum anterosuperior: empeora el cuadro de pinzamiento porque añade un componente de sobre-cobertura acetabular.
III. Pinzamiento Tipo PINCER
Cuando existe una alteración en el continente, es decir, el acetábulo, se denomina pinzamiento tipo PINCER. Usualmente se produce por cualquier alteración en la orientación o profundidad del acetábulo que ocasiona un sobre-cubrimiento de la cabeza por el reborde acetabular. En ese orden de ideas, las anormalidades más frecuentemente asociadas son:
• Protrusio Acetabular: El fondo acetabular se proyecta medial a la línea isquiotibial en Rx AP pelvis; aumento en la profundidad acetabular medida en corte axial oblicuo en RM o TAC, en dónde un línea que conecte el reborde acetabular anterior con el posterior, se proyecta lateral a el centro de la cabeza femoral.
• Retroversión Acetabular: valor normal de anteversión acetabular es de 23º(5DS:12-39º), medido sobre corte axial en TAC obtenido en todo el centro de las cabezas femorales.
IV. Hallazgos Intraarticulares en Artro-resonancia de Cadera
Es importante determinar el grado y extensión de la lesión del labrum acetabular, pero sobretodo, el grado de lesión condral, con el fin de establecer las posibilidades de recuperación posterior a un tratamiento quirúrgico. La RM con imágenes de alta resolución espacial (campo visual pequeños) obtenidas con antenas de superficie sobre la cadera, y preferiblemente con gadolinio intra-articular mediante inyección directa (solución al 0.5-1.0 %, 8-10cc) es el método más preciso para su diagnóstico.
• Labrum acetabular:
1. Existe una gran variedad en la morfología y la intensidad de señal del labrum normal, principalmente debido a cambios degenerativos que aumentan con la edad, y no son necesariamente causa de síntomas. Por tal motivo, es necesario usar medio de contraste intra-articular para detectar una ruptura labral.
2. Ruptura: Con la artroresonancia se demuestra un paso del contraste dentro de la sustancia del fibrocartílago, o separando su insersión del reborde acetabular. Se localizan casi siempre en la región anterosuperior del labrum (>90%).
3. Se ha demostrado la presencia de un receso sublabral posteroinferior como variante normal. Hay controversia sobre la posibilidad de un surco sublabral anterosuperior, pero para la mayoría de autores no existe esta variante.
4. Quistes Paralabrales: son de tamaño variable, y son más frecuentes en caderas displásicas. Es un signo secundario de ruptura que añade mucha especificidad al diagnóstico de ruptura labral.
• Cartílago articular:
1. Adelgazamiento, delaminación o ausencia del cartílago hialino acetabular o femoral.
2. Son más frecuentes las lesiones en la región antero superior, pero pueden haber lesiones posteroinferiores en pacientes con PFA tipo pincel (llamadas lesiones en “contragolpe”).
3. La RM tiende a subestimar el tamaño real de las lesiones condrales.
• Anormalidades óseas:
1. Osificación del labrum: continuidad de médula ósea al labrum, acentuando el problema de sobre-cubrimiento acetabular tanto en CAM como en PINCER. Puede fragmentarse y asociarse a edema. Un os acetabular también actúa como factor agravante 2. Cambios osteoartrósicos: aparecen formaciones osteofíticas y cambios reactivos del hueso subcondral (edema, esclerosis y/o quistes).
V. Bibliografía
1. Pfirmann C., et al.; CAM and PINCER Femoroacetabular Impingement: Characteristic MR Arthrographic Findings in 50 Patients; Radiology (2006)240; 3: 778-785.
2. Douglas B., et al.;Imaging Findings in Femoroacetabular Impingement Syndrome;Skeletal Radiol (2005)34:691-701.
3. Kassarjian A., et al.; Triad of MR Arthrographic Findings in patients with CAM type Femoroacetabular Impingement; Radiology (2005);236: 588.
4. Dinauer P., Murphy K., Carroll P.; Sublabral Sulcus at the Posteroinferior Acetabulum: a potential pitfall in MR Arthrography Diagnosis of Acetabular Labral Tears; AJR (2004) 183:1745-1753.
5. Lecouvet F., et al; MR Imaging of the Acetabular Labrum: Variation in 200 Asymptomatic Hips; AJR (1996) 167:1025-1028.
6. Saddik et al.; Prevalence and Location of Acetabular Sublabral Sulci at Hip Arthroscopy with Retrospective MRI review; AJR (2006); 187:507-511.
7. Toomayan G., et al.; Sensitivity of MR Arthrography in the Evaluation of Acetabular Labral Tears; AJR (2006) 186:449.
8. James S., et al; MRI Findings in Femoroacetabular Impingement; AJR (2006) 187:1412-1419.
9. Panzer S.,Augat P., Esch V.; CT Assesment of Herniation Pits; Eur Radiol; DOI 10.1007/s003 30-008-0952-7.
10. Stem,E., O’Connor M., Kansdorf M, Crook J.; Computed Tomography Analysis of Acetabular Anteversion and Abduction; Skeletal Radiol. (2006) 35:385.
DR. MAURICIO MEJIA G
Radiólogo –Universidad Javeriana
Unidad de Imágenes Diagnósticas
Fundación Valle del Lili, Cali
