El Dr. Bernardo Aguilera nos presenta información acerca del examen físico de la cadera.
Centro de Excelencia en Reemplazos Articulares
El examen global del paciente se dividido en 5 partes: de pié, sentado, supino, lateral y en decúbito prono. Se debe hacer inspección de la marcha y la alineación de los miembros inferiores antes de iniciar la palpación, las maniobras especiales y la medición del movimiento y de la fuerza muscular.
De Pie
Se analiza su actitud, posición, marcha, cojera, deformidades y discrepancia de miembros inferiores
Sentado
Debe hacerse una evaluación completa neurológica, vascular y de los arcos de movimiento. La rotación interna (20 a 35 grados) y externa (30 a 45 grados) se deben examinar en un ángulo fijo en flexión de la cadera de 90 grados. Normalmente puede haber diferencia en el arco de rotación interna y externa en extensión y en flexión.
Se requiere de una rotación interna adecuada para una función normal de la cadera.
Hay normalmente por lo menos 10 grados de rotación interna durante la extensión terminal de la cadera; la pérdida de la rotación interna es un hallazgo físico importante, ya que es uno de los primeros signos de alguna alteración en la parte interna de la cadera lo cual hace que en posición sentada, el paciente se sienta con inclinación hacia el lado sano para buscar una flexión menor junto con una abducción y rotación externa leve para relajar la cápsula.
Decúbito Supino
Antes de examinar la cadera en posición supina se debe hacer una palpación de las estructuras blandas y óseas alrededor de la cadera. Debe también hacerse un examen abdominal para descartar hernias. Debe evaluarse si hay sensibilidad o túnel sobre el ligamento ilioinguinal o la espina ilíaca anterosuperior para descartar patología del nervio femoral o femorocutáneo lateral (meralgia parestésica). Igualmente debe palparse el trayecto del tendón de los aductores y la sínfisis del pubis para detectar si el dolor se origina allí.
En los casos del síndrome del piriforme, el cual se caracteriza por una compresión no discogénica, extrapélvica del nervio ciático en la zona de la escotadura ciática mayor, los síntomas incluyen dolor y disestesias en la región del glúteo, irradiado a la cadera o el muslo posterior y ocasionalmente en forma radicular distalmente. Es causado por un atrapamiento de una o más de las ramas del nervio ciático por el músculo piriforme. La prueba del piriforme se realiza flexionando la cadera a 60 grados, estabilizar la cadera, y hacer una presión hacia abajo sobre la rodilla; si el piriforme está tenso, se produce dolor y si el nervio ciático es comprimido, el paciente experimenta síntomas de tipo radicular. Este síndrome también se puede evaluar haciendo una rotación externa de la cadera contra resistencia, despertando las sensaciones dolorosas descritas.
Después de realizar el examen de las estructuras periarticulares se entra a evaluar la cadera:
Lo primero a evaluar en esta posición son los arcos de movimiento, específicamente flexión, abducción y aducción; siendo la abducción de 45 grados con la cadera en extensión; durante la adducción la pierna debe cruzar sobre el miembro no afectado ( 20grados- 30grados ), fijando la pelvis para evitar algún movimiento compensatorio. La flexión normal es de 120-140
La prueba de Thomas evalúa si hay alguna contractura en flexión de la cadera, donde se fleja la cadera contralateral y al paciente le es imposible mantener la otra cadera en extensión. Si se presenta algún chasquido durante ésta prueba, puede indicar una ruptura labral o una coxa saltans externa (banda iliotibial); si el sonido es muy fuerte se relaciona más con una coxa saltans interna (tendón del iliopsoas).
La prueba de McCarthy trata de reproducir la molestia del paciente y se asocia más con una lesión del labrum acetabular. Para ello se hace una maniobra de flexión de la cadera, rotación interna y adduccion (para patología del labrum anterior) y una maniobra de flexión de la cadera y rotación externa (para el labrum posterior) llevando desde allí, en ambas maniobras, la cadera a una posición de extensión ( 8 ).
En los casos de pinzamiento femoroacetabular se describe el signo de Drehmann, el cual consiste en llevar pasivamente o activamente la cadera a flexión de 90grados, en decúbito supino, y observando como la cadera hace una rotación externa, tratando de evitar el pinzamiento doloroso.
La prueba simple más específica para el dolor de la cadera es la de rodamiento adentro –afuera; durante ésta prueba se mueve la cabeza femoral con respecto al acetábulo y la cápsula circundante, sin colocar un estrés significativo ni hay excursión sobre las estructuras nerviosas ni sobre las miotendinosas.
La prueba de elevación activa de la pierna estirada, y especialmente si se hace contra resistencia, genera fuerzas compresivas de varias veces el peso del cuerpo a través de la cadera, lo que es frecuentemente doloroso, específicamente cuando hay algún grado de enfermedad degenerativa.
La prueba de Patrick FABER (flexión – abducción – rotación externa) al colocar la pierna en posición de 4, sirve para determinar si el dolor es originado en la articulación sacroilíaca o si el paciente localiza el dolor en la región anterolateral. Durante ésta maniobra el borde anterosuperior del cuello femoral se acerca al borde acetabular a las 12 del reloj, orientando el origen del dolor en el tendón del iliopsoas si el dolor es anterior o por un pinzamiento femoroacetabular con dolor en la región anterolateral. También en esta prueba se hace una medición de la distancia de la cara lateral de la rodilla a la camilla en la posición de 4, distancia que se encuentra aumentada con respecto a la mediada de la misma distancia en la extremidad no comprometida, señalando esto una alteración en la cadera.
La coxa saltans interna producida por el tendón del iliopsoas es una condición común, la cual puede ser difícil de distinguir de una patología intra-articular. La maniobra para evaluar y recrear este tipo de traquido o salto en la cadera se realiza colocando la cadera en una posición de flexión, abducción y rotación externa y luego llevarla a extensión y rotación interna. El chasquido ocurre cuando el tendón del iliopsoas roza con el aspecto anterior de la cápsula de la cadera o de la eminencia pectínea. En el caso de la coxa saltans externa (banda iliotibial ) se distingue más fácilmente por su localización lateral, y algunos pacientes se presentan con una sensación de que su cadera se subluxa, y se produce por un resalto de la banda iliotibial sobre el trocánter mayor.
Decúbito Lateral
La palpación trata de localizar sensibilidad en la articulación sacroilíaca, en el origen del glúteo mayor, en el piriforme, el nervio ciático, la banda iliotibial, la bursa sobre el trocánter mayor, el tensor de la fascia lata y la tuberosidad isquiática.
La prueba de Ober es utilizada para evaluar la tensión de la banda iliotobial y de la fascia lata. Para realizarla se lleva pasivamente la cadera a una abducción con la rodilla en extensión, y si al dejar de sostenerla la extremidad no se aduce, se considera una prueba positiva y nos indica una contractura de la banda iliotibial; Además esta prueba es muy fidedigna para evaluar la integridad y estabilidad del ligamento terete o redondo, pues cuando esta indegme no debe doler ni pinzar en la parte lateral lo que si sucede cuando no está o es muy complaciente.
En la posición lateral también se realizan los movimientos en flexión, aducción y rotación interna para así acercar el cuello femoral al borde acetabular, lo cual reproduce el dolor en los casos de pinzamiento femoroacetabular.
Decúbito Prono
Esta posición es óptima para identificar la localización precisa del dolor relacionado con la articulación sacroilíaca. Se debe hacer palpación del área de la articulación sacroilíaca desde la porción superior hasta la inferior.
La prueba de Ely, para detectar contractura del músculo recto femoral, se realiza flexionando la rodilla y llevando la pierna hacia el muslo; una prueba negativa demuestra una flexión completa de la rodilla sin moverse la pelvis; una prueba de Ely positiva muestra que al flexionar la rodilla, la pelvis se inclina levantándose de la camilla (elevando los glúteos).
Con colaboración del Dr. William Marquez.
