El Dr. Bernardo Aguilera nos presenta información acerca de la anestesia para una Artroscopia de Cadera asistido por el Dr. Mauricio Pachon.
Centro de Excelencia en Reemplazos Articulares
Cada día los anestesiólogos nos enfrentamos a nuevos procedimientos quirúrgicos que a pesar de poderse realizar con esquemas anestésicos convencionales, conocer y entender los detalles propios de cada intervención en particular, se hacen importantes para resaltar aquellos aspectos que permiten una atención anestésica óptima, cercana a la perfección que buscamos en la práctica diaria.
La artroscopia de cadera es un procedimiento en el cual se intenta corregir algunas patologías que tradicionalmente se hacen por cirugía abierta. Es un procedimiento técnicamente complejo y generalmente de larga duración. La patología más frecuente intervenida es el pinzamiento femoro acetabular y las diversas causas que lo producen.
Los pacientes programados para este procedimiento son generalmente personas jóvenes y por lo tanto en la valoración preoperatoria no se presentan problemas o inconvenientes diferentes de otros pacientes de la misma edad y condición física. El sangrado esperado es escaso y no se constituye un problema particular por lo que no se hace reserva de sangre.
El procedimiento anestésico se puede dividir en 2 partes, la primera se refiere al manejo anestésico global y la segunda a los problemas particulares del procedimiento.
A. ANESTESIA
Se elige una técnica combinada de anestesia conductiva (generalmente raquídea) y anestesia general con intubación endotraqueal. La anestesia raquídea es la base del proceso anestésico, en la cual se aplica una combinación de anestésico local (Bupivacaina) y Narcótico (fentanyl) que permite una duración de hasta 4 horas de anestesia, permitiendo además una analgesia postoperatoria basal. La anestesia raquídea confiere una apropiada y profunda relajación muscular que permite una tracción y distracción de la articulación de la cadera más apropiada con necesidad de fuerzas de tracción menos intensas y menos probabilidad de problemas o complicaciones secundarios a dicha tracción. No se utiliza Morfina intratecal por la retención urinaria que se presenta como efecto secundaria de esta y que constituye un problema importante en este tipo de cirugía. El uso de catéter peridural como analgesia postoperatoria también ha ocasionado retención urinaria, el cual probablemente se origine por la posición y tracción del paciente durante la cirugía y sería agravado por este tipo de régimen analgésico postoperatorio, adicionalmente el periodo de más doloroso se presenta en las primeras horas del postoperatorio y es apropiadamente aliviado por otros métodos de analgesia.
Para la anestesia general se hace una inducción convencional con intubación endotraqueal y se deja como mantenimiento un halogenado a dosis bajas (0.5 MAC o menos) o anestesia endovenosa en infusión continua igualmente en dosis bajas. El uso del BIS permite mantener niveles adecuados de profundidad anestésica sin los problemas de sobreprofundización o superficialidad que lleve a recuerdos o despertar intraoperatorio. Es de destacar la hipotensión que puede presentarse posterior a la inducción de anestesia general en un paciente con anestesia conductiva previa por lo que debe ponerse especial cuidado en la titulación de los medicamentos. La anestesia general y sobre todo la intubación endotraqueal es mandatoria por la larga duración del procedimiento, la incomodidad de la posición que se requiere para realizar la artroscopia y la necesidad de sedación por largos periodos en una situación que por el cubrimiento que se hace del paciente con los campos quirúrgico implica gran dificultad para acceder fácilmente a la cabecera y a la vía aérea del paciente y la desprotección contra fenómenos como el reflujo gástrico y la broncoaspiración en procedimientos con sedaciones de larga duración. Esta última consideración se hace con relación al uso de otras opciones de manejo de la vía aérea en cirugías prolongadas que no protegen apropiadamente la vía aérea de fenómenos como aspiración.
Se utiliza toda la monitoria no invasiva disponible y se realiza profilaxis para protección de la mucosa gástrica, aplicación de antieméticos y se inicia analgesia desde el momento mismo de la inducción anestésica.
B. ASPECTOS PARTICULARES DE LA ARTROSCOPIA DE CADERA
1. Posición del paciente: Se posiciona al paciente en la mesa de tracción para realizar la distracción de la articulación de la cadera y dejar libre el paso del equipo de Rayos X. Se fijan los pies de forma muy firme y se tracciona fuertemente para separar la articulación de la cadera. En conjunto con el ortopedista debe tenerse especial cuidado en la protección de los genitales para evitar presión excesiva e indebida sobre la zona perineal, por lo que se usan almohadillas de espuma especialmente diseñadas. Es importante llevar un record del tiempo de tracción. La acomodación de los miembros superiores se hace sobre el pecho del paciente evitando el contacto directo de piel contra piel por medio de sabanas, se fijan con vendas, aislados igualmente de las superficies metálicas y permitiendo que no haya interferencia con el funcionamiento de la infusión venosa y la monitoria como la oximetría de pulso al evitar tracción o flexión excesiva de las articulaciones del miembro superior.
El paciente debe fijarse a la mesa con los vendajes apropiados que lo soporten sin riesgo de caídas, dado que la superficie de la mesa que soporta finalmente al paciente es pequeña y la probabilidad de caídas sin la protección apropiada es alta.
2. Temperatura: L a superficie expuesta es amplia y las pérdidas de temperatura severas y tempranas (hasta 2 ⁰C durante la acomodación del paciente aun estando cubierto) con todo lo que ello implica (coagulopatía, acidosis, arritmias cardiacas). El uso de calentador es obligatorio acompañado de sabanas y cobijas. Por todo lo anterior el uso de monitoria de la temperatura es igualmente imperativo.
3. Protección ocular: La larga duración del procedimiento y la posición del paciente obligan a una más adecuada protección ocular con gel y oclusión con adhesivos. Se debe revisar periódicamente y aplicar gel en forma generosa.
4. Líquidos: Se utilizan líquidos precalentados para la conservación de la temperatura. El volumen de líquidos infundidos corresponde a las necesidades correspondientes por ayuno, perdidas por exposición corporal y trauma quirúrgico el cual en este caso es bajo. Se utilizan grandes cantidades de líquido a altas presiones en forma de Lactato de Ringer como irrigación articular. No hay datos en la literatura acerca de la absorción sistémica de estos líquidos. El seguimiento y control electrolítico de los pacientes operados no ha mostrado cambios en niveles de electrolitos como sodio o potasio y no se han presentado casos de pacientes con signos de hipervolemia ni hemodilución que se asimilen a un síndrome post RTU a pesar de la irrigación con estas grandes cantidades de líquidos.
5. Tromboprofilaxis: Se considera una cirugía mayor por lo que deben seguirse los protocolos de acuerdo con el riesgo de fenómenos tromboembolicos venosos.
6. Líneas venosas: 1 línea venosa periférica es generalmente suficiente si las patologías médicas del paciente no obligan a otras opciones. Deben tenerse las extensiones apropiadas (R 33, R 40) que permitan acceder fácilmente a los accesos vasculares para aplicación de medicamentos.
7. Analgesia postoperatoria: Adicional a los medicamentos utilizados como AINEs y Narcóticos, se realiza infiltración de la articulación de la cadera con una mezcla de Anestésicos locales, narcótico y antiinflamatorios que permite una manejo apropiado de la analgesia en el periodo postoperatorio. El periodo de mayor dolor corresponde a las primeras 6 horas y se origina en la tracción de los tejidos blandos durante la distracción de la cadera y es proporcional a las fuerzas de tracción aplicadas y al tiempo durante el cual se aplican, por lo que este régimen analgésico es apropiado con buenos resultados.
8. Diuresis: La posición forzosa con presión genital y perineal implica un riesgo de retención urinaria, esta complicación es poco frecuente dado la juventud de los pacientes, pero en pacientes de más edad es una situación que debe tenerse siempre en cuenta.
Con colaboración de Mauricio Pachon – Anestesiólogo Centro Medico Imbanaco
