Síndrome de cadera en resorte

El Dr. Bernardo Aguilera nos presenta información acerca del Síndrome de cadera en resorte.

Centro de Excelencia en Reemplazos Articulares

 

Este tema ha tomado gran importancia gracias al mejor entendimiento de su fisiopatología que ha permitido modificarla y dar un manejo adecuado no invasivo al problema.

 

¿Pero qué es el SCR?   (Síndrome de cadera en resorte)

Es la sensación de resalto en la cadera cuando ésta fleja y extiende acompañada de rotaciones.

Puede estar acompañado de algún sonido, dolor o incomodidad; aumenta con la actividad y disminuye con el reposo. Dependiendo de su localización se clasifica como extra o intra-articular.

La patología Intra-articular generalmente es consecuencia de un traumatismo externo o puede aparecer en atletas cuando sus actividades requieren movimientos repetitivos y demandantes; ejemplo: Bailarinas, gimnastas, hockey, futbolistas, jockeys hípicos, golfistas.

Las rupturas del labrum o del ligamento terete, los cuerpos libres intra-articulares, la condromatosis sinovial son patologías que más comúnmente pueden producir resaltos en la cadera; sin embargo se manejan como entidades específicas y no se incluyen en ésta revisión.

 

LA PATOLOGIA EXTRA-ARTICULAR

Es considerada la verdadera cadera en resorte y se divide en dos grupos

1. LARERAL O EXTERNA: Originada en el tensor de la fascia lata, la banda ilio-tibial y el glúteo máximo.

2. INTERNO O MEDIAL: Producida por el resalto del tendón del ilo-psoas.

 

¿CAUSA DEL PROBLEMA?

SCR se puede presentar por varios factores:

1 - Retracción de tejidos blandos: Generalmente ocurre en la adolescencia durante la etapa de crecimiento rápido de las estructuras óseas o cuando hay discrepancia de longitud en los miembros inferiores, ocurriendo regularmente en la extremidad más larga

2 - Actividades que exigen arcos de movilidad articular extremos y repetitivos: Como la gimnasia olímpica y el ballet clásico donde se somete a máximo estrés durante la elongación del músculo, generando fricciones altas en algunas zonas lo que conduce a edema, inflamación y fibrosis. Aumenta como consecuencia el tamaño del tendón y se produce un círculo vicioso.

3 - Alteraciones óseas: Ocurre durante el recorrido del músculo al pasar sobre prominencias óseas con cambios de dirección en su recorrido o al llegar a su inserción. En el caso de la fascia lata ocurre cuando hay coxa vara pues aumenta el off-set y tensiona el músculo principalmente cuando se asocia con retracciones. En el tendón del psoas se puede producir esta situación cuando la eminencia ileo pectínea es prominente, por alteraciones morfológicas de la EIAI o del trocánter menor o existe una retroversión acetabular.

Por último, cuando se encuentra un pinzamiento femoro-acetabular con defectos tipo CAM severos, donde el ligamento ilio femoral se engrosa y tensiona el tendón del psoas desencadenándole prácticamente un pinzamiento al mismo tendón. Por tanto la tenotomía o relajación del tendón del psoas debe hacer parte del manejo de esta patología.

 

ANATOMIA FUNCIONAL

- Los arcos de movilidad de la cadera (AMA) son: Flexión 120-145°, abducción 40-45°, aducción 25-30°, rotación externa 40-70°, rotación interna 30- 40° Se muestra una restricción clara en los arcos por el tipo de articulación semi constreñida y rodeada de gran número de músculos cortos, fuertes y poco retractiles; lo cual predispone al fenómeno de cadera en resorte. Clásicamente se observa en los músculos que atraviesan dos articulaciones como el tensor de la fascia lata y la banda iliotibial que se hacen más susceptibles a la tensión cuando pasan sobre alguna prominencia ósea. En la adolescencia es frecuente que los músculos psoas, fascia lata o recto anterior estén retraídos inhibiendo la actividad del glúteo máximo y aumentando la inclinación anterior de la pelvis, lo que altera la cadena cinética de la articulación tensándola aún más.

 

¿CUALES SON LOS MUSCULOS MÁS COMPROMETIDOS?

GLUTEO MAXIMO

ACCION: Extensor y rotador externo

ORIGEN: En el ilion, sacro y aponeurosis glútea.

INSERCION: En la banda iliotibial y tuberosidad glútea en el fémur

CAUSA: Retracción que durante la extensión puede brincar sobre el trocánter mayor.

 

ILO-PSOAS

ORIGEN: Procesos espinosos lumbares y pelvis interna

INERVASION: L1-L2-L3

INSERCION: Trocánter menor

ACCION: Flexor y rotador externo

CAUSA: Sale de la pelvis y pasa medial a la espina iliaca anteroinferior (EIAI) donde se origina el recto anterior, cruza por encima de la eminencia ileo pectínea donde se encuentra la bursa del ilopsoas que se interpone entre la parte miotendinosa y el hueso.

LUGAR DE PINZAMIENTO:

  • a- Con la Eminencia Ilio-pectinea
  • b- Con la cápsula y el trocánter menor durante el movimiento de extensión a flexión- abducción y rotación externa.

 

TENSOR DE LA FASCIA LATA-BANDA ILIO TIBIAL

ORIGEN: Porción anterior y lateral de la cresta iliaca y de la espina iliaca anterosuperior (EIAS)

INSERCION: Banda ilio tibial de la fascia lata por debajo del trocánter mayor.

FUNCION: Rotador externo y abductor del fémur.

CAUSA DE RESALTO

-Discrepancia de longitud del miembro.

-Adolescencia con crecimiento rápido.

-Coxa vara.

ACCION: Coadyuvante de Flexión a extensión y de rotación interna a externa

 

EPIDEMIOLOGIA

No hay datos de incidencia ni prevalencia sin embargo es más frecuente en mujeres entre los 15-40 años.

En cuanto a la actividad, es clara la relación del resalto tanto externo como interno en las bailarinas de ballets presentándose hasta en un 43.3% y de este porcentaje el 30% manifiestan dolor

 

HISTORIA CLINICA

Lo típico es un “click” audible en la cadera, que puede ser o no doloroso. La localización puede ser lateral y superficial (tensor de la fascia, banda Iliotibial o glúteo máximo) o inguinal y profundo (iliopsoas). Algunas veces sensación de subluxación o dislocación (banda iliotibial) o dolor anterior exacerbado por extensión, abducción y rotación externa (iliopsoas). Las molestias generalmente disminuyen con el reposo y frecuentemente su aparición es insidiosa de meses o años.

 

EXAMEN FISICO

PACIENTE CON DOLOR Y SOSPECHA DE CADERA EN RESORTE, SE DEBE EXAMINAR:

1. Abdomen: Para descartar lesiones en el canal inguinal que pueden simular dolor articular y confundirse con dolor en el psoas.

2. Pelvis: Anexos y endometriosis pueden dar dolor que se puede irradiar a la región inguinal

3. Retracciones: De la fascia lata, recto anterior y cuádriceps e isquiosurales

4. Ginecológico si es mujer.

 

INSPECCION

Marcha: Verificar si hay discrepancia de longitud en los miembros, si el paciente puede hace un resalto auto inducido

Si tiene deformidad en flexión de la rodilla en la fase media de la marcha, lo cual sugiere retracción en el recto anterior o el psoas que también pueden producir resalto sobre la marcha.

 

PALPACION

-Dolor sobre trocánter (banda iliotibial y glúteo medio)

-Dolor en la parte antero-medial de la EIAI

 

PRUEBAS FUNCIONALES

- Resorte externo: Banda iliotibial – Se evalúa en decúbito lateral con la cadera en extensión y rotación interna, la rotación externa puede reproducir el resalto

- Resorte interno: Iniciando en extensión de rodilla se lleva a 30-45° de flexión la cadera, la abducción y rotación externa pude reproducir el resalto o el dolor. Con flexión de 15-30° de la cadera y contra resistencia, se palpa la parte lateral debajo del ligamento inguinal se puede reproducir el dolor.

 

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

1. Tenografía: Consiste en colocar medio de contraste en la vaina tendinosa bajo visión fluoroscópica y posteriormente realizar un estudio radiológico dinámico. Se usa actualmente poco por ser un estudio poco específico e invasivo

2. Ecografía: Se debe localizar el trayecto tendinoso y evidenciar el resalto dinámicamente. Es dependiente del equipo y del interpretador

 

TRATAMIENTO

El diagnostico adecuado depende de que el médico conozca la patología con sus manifestaciones y las pueda interpretar teniéndola en su armamentario diagnóstico.

La cadera en resorte en básicamente una anormalidad anatómica que produce un funcionamiento mecánico forzado, por lo tanto el objetivo es corregir la anormalidad anatómica modificándola para lograr el adecuado funcionamiento biomecánico de la estructura.

Los estiramientos musculares son la meta del tratamiento conservador, tratando de elongar los músculos de manera tengan una excursión adecuada sobre las estructuras óseas. Esto depende de la determinación del paciente, que en muchos casos bien sea por dolor o por otras razones no siempre es posible.

 

AUTO TRATAMIENTO DE TERAPIA FÍSICA

La nemotecnia es la sigla en inglés HI-RICE que significa:

Hidratación

Ibuprofeno

Rest (descanso)

Ice (hielo)

Compresión

Estiramiento

 

ESTIRAMIENTO

Dentro del protocolo de estiramiento se incluyen un grupo muscular los cuales tienen ejercicios específicos:

Recto anterior y psoas (extensión y rotación externa)

Fascia lata y glúteo máximo (aducción y flexión)

Aductores de cadera (flexión y rotación externa)

Piriforme (flexión-aducciòn y rotación externa)

 

INFILTRACION

Es la mejor herramienta que se tiene tanto diagnostica como terapéutica.

Si hay duda en el diagnostico se puede bloquear el sitio del problema y verificar si los síntomas desaparecen, de esta manera reforzar el enfoque clínico.

 

En qué momento la infiltración puede ser útil como terapia definitiva? Diferentes autores las promulgan como coadyuvante de la terapia física y los AINES, en mí experiencia el límite ha sido el síntoma.

Cuando el paciente traspasa el límite del resalto sin dolor y el resalto doloroso, la infiltración comienza a tener menor valor en el tratamiento definitivo conservador, por lo tanto yo utilizo la infiltración esperando resultados terapéuticos cuando el paciente no tiene o tiene poco dolor.

En casos de mucho dolor se utiliza como confirmación del diagnostico, pues en la gran mayoría de estos pacientes recidiva el dolor.

 

MANEJO QUIRURGICO

En la cadera en resorte externa el objetivo del manejo abierto es quitar tensión del músculo tensor de la fascia lata cuando hace su excursión sobre le trocánter mayor, existen múltiples técnicas:

- Tratamiento artroscópico

- tenotomía del tensor de la facia lata

- Tenotomía del psoas

- Abierta

- Manejo artroscópico de tenotomía vía intra-articular del tendón del Psoas

- Elongación del tendón psoas

- vía intra articular

 

Resumen

- Es un problema biomecánica.

- Óseo – Tejidos blandos.

- Músculos que atraviesan 2 articulaciones.

- Objetivo – estiramiento de Tejidos Blandos.

- Infiltración – preventiva.

- Pacientes muy sintomáticos por dolor – difícil manejo conservador.

- Relajación de psoas en PFA por artroscopia es la mejor opción.

- Manejo abierto es reproductible por vía artroscópica.

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